現在使用中の義歯 （多数歯欠損および総義歯）の改良
患者さんは現在使用中の義歯に対して何らかの不満を持って歯科医院に訪れる。
よく噛めない
外れる
痛みを生ずる
紛失以外は使用中の義歯を修正し、満足のいくような使用感になってから新規作成に移るようにしている。
新義歯を作成すれば何でも解決するという患者の意識をなくす。
旧義歯での修正ポイント
咬合関係の改善
粘膜負担域の改善
これらは別個として修正を行う。
臼歯部でしっかりと噛める
有歯顎の場合歯ごたえのあるような食片は６番あたりの咬合面上に置きそこで下顎が上方に牽引され咀嚼される。
これと同様に義歯を使用した状態でも食片は人工歯の６番あたりに置かれ下顎の牽引によって咀嚼されると考える。
咀嚼時に大きな咬合力を得るにはそのあたりに食片を置くことによって下顎骨を支える４大咀嚼肉の筋肉の走向？や
それぞれの筋力の発現の仕方によりバランスを保ちながら行われていると考える。
有歯顎時の天然歯の中心咬合位が義歯に与える咬合位とは限らない。むしろ義歯に与える咬合位は義歯を使用しながら
徐々に探し求めていき、筋肉のバランスの取れた位置を決定していくものと考える。
従って、まずは臼歯部に架かる咀嚼圧をしっかり受け止めて最大限の咬合力を発揮できる義歯の内面を作成しなければならない。
粘膜面の修正は咀嚼時に顎堤が受ける加圧をしっかりと受けることができなければならない。
左右の6番あたりの咬合面に手指を置き、上顎では腰が浮くぐらいの力で、下顎では患者にしっかり噛んでもらう。
左右に義歯を動かしたりせず、咬合平面に垂直な方向で左右同じ力で加圧する。
このような状態で患者から疼痛の訴えがあれば、口腔内での直接リラインを行う。
また、疼痛を訴えなくとも前後左右でのがたつきがあれば同様にリラインを行い、まずは義歯内面と臼歯部歯槽堤でしっかりとした加重負担面が
形成できるようにする。
リラインを行う際、上下顎での咬合は絶対避けるべきである。咬合させる義歯の咬合面が正しいとは限らないという認識を持つこと。
咬合関係はこれから作っていく。
上下別々にリラインを行う。
リラインの実際
使用材料はTOKUYAMAのリベースⅢ
混和比は指示書に従う
混和したては流れがよいので気泡を防ぐ意味で、薄く粘膜面に盛る
徐々に粘度を増してくるが、周辺からこぼれ落ちない程度でさらに盛っていく。
スパチュラの先端でレジン表面を押してみる。少し抵抗感を感じ離したときに若干糸を引くよな状態まで待つ。
口腔内に挿入し、通常の筋圧形成を行う。決して咬合させて保持をしない。
6番あたりの咬合面に手指を置き完全に硬化する前に加圧を試みる
残存歯がある場合は硬化する前に着脱を数度試みる(このあたりの術式は経験）
最終硬化は硬化促進剤を使用する。辺縁の形態や残存歯付近の余剰レジンを取り除く。
リラインが終了したならば再度加圧して負担能力を確実な物にする。
昭和薬品化工株式会社のデンスポットを使用方法に準じて義歯内面にスポンジで塗布する。
義歯内面に全面に少し厚みを持って行う、
咀嚼時を想定した加圧下で歯槽堤と義歯粘膜面との適合状態を観察した場合、
１リリーフ部位作成
２早期接触部位の削去
３加重負担域の拡大
早期接触部位はペーストがはけてレジンが露出している部分を大きめのラウンドバーで少しずつ削去する。この削去する部位もあとできちんと加重を負担してもらうつもりで、決して削りすぎないこと
咀嚼時の負担能力を発揮する臼歯部においては、確実に圧負担がなされているかを確認しながら修正を試みるが、スポンジの塗布模様が残っていたり早期接触が他の部位に比べて強くでているなどをみて、調整を繰り返すが、完成形は臼歯部の4番から7番あたりまで内面で、デンスポットのペーストが
薄い皮膜のような状態を呈する。これも何回も繰り返し、患者が全く痛みを感じなくなったときの状態を見極めること。
上顎義歯の加圧
通常は術者は後方にまわり人差し指を使って牽引するつもりで
指を置く位置
6番あたりで
以下工事中
これからは義歯に与える咬合位について総義歯に的を絞って述べてみたいと思います。
総義歯の作成はまったく無の状態から口腔の機能を果たせる加工物を作成しなければならない。多少博打的な要素を含み出来上がってみて結果が読めてくるようなことがままあります.そこで今までの知識と経験を生かしなるべく失敗のない義歯に仕上げようと試みます。多く経験値より得られたスタートとゴールを対比させ、イメージを拡げながら作成することと思います。
義歯が初めてという人を除いて、今回新たに新義歯を作成する場合、今使用している義歯を改良し、咬合関係の修復をします。新義歯の作成の判断は義歯内面の適合状態と咬合関係の確率ができなくなった場合の両方が認められる状態を基準とします。
初めに義歯の適合状態を修正します。上顎ではテッシュコンデショナーまたはいきなりリベースをします。注意点はとにかく小帯や辺縁が義歯の安定を妨げないよう十分に削去します。義歯を口腔内に挿入し、口蓋隆起の辺りの床を人差し指一本か中指と二本で支え、患者には口角の牽引や開口、お茶をすするような動作を思いっきりさせてみて、その動作中の義歯の動きを感じ取って下さい。またなれてくると、「今口を動かしたとき、入れ歯が動く感じまたは下に落ちる感じがしますよね？分かりますか？」と問いつつ、どの辺りで感じますか？と聞いてくると、辺縁がまだ長いとか、小帯の逃げ方が少ないなどの情報が得られます。とにかく周縁の形態が義歯の安定を阻害しないようにかなり形態は小さくなるかもしれませんが、時間をかけて行うと良いと思います。
次にリベースに移ります。このとき下顎は入れないで下さい。リベース材を粘膜面に盛り、口腔内に挿入します。次に術者は12時の位置に移動し、中指は６番、人差し指は４番辺りに置き、咬合面に垂直に指四本のみで圧接します。続いて、患者には口唇、開口の運動を最大限先ほど練習したように行って下さい。このときは術者の口唇の牽引などは必要ないと考えます。患者のみの運動で良いと思います。ある程度硬化したら、口腔内より撤去し、硬化促進剤ににつけておきます。下顎の場合は辺縁の過長な部分、舌小帯、唇側辺縁の小帯部、を特に注意します。こちらもまた患者とのコミュニケーションから得られる情報を基に削去部位を特定します。下顎はテッシュコンデショナーを主に使います。
リベース後の辺縁または後縁の処理が済みましたら、まず片顎ずつ６番辺りを指で加圧し疼痛が無いかを調べます。上顎はかなりの力で押しても耐えられるように調整します。下顎は上顎よりは痛みの発生頻度は高くなりますが、患者さん自身の力を込めて、中指と人差し指二本ずつ、左右の６番辺りを押してもらい、痛みが出ないことを確認します。手指である程度(私としては咬合力に耐えられる加圧なのでかなり強く押すことになると思います。
これから咬合調整を行うに当たり、疼痛を発言するような義歯の内面では正しい咬合関係を誘導または確立するのは難しいと考えます。痛みが発言すれば患者はそこを避けるような噛み方をします。
続いて咬合調整に入ります。患者の体位は水平位、目は開いてもらい、口の緊張と心の緊張をなくすようにします。初めに上顎の義歯を挿入し、目を合わせながら義歯の６，７番当たりの外側の床または歯頸部に右手の親指と人差し指を置き、後上方に軽く圧接し、「ここに力がかかるように噛んでみて下さい 」と伝えます。このとき患者の目を見て、このことが理解できているかを確かめます。次に上下の義歯を挿入し、咬合紙を介在させおもむろに先ほどの要領で噛んで下さいと云いますが、「強く噛まないで、自分の噛みたいところで無意識に、右や左にで噛まないで、としてする大学を離れてからは母校の基礎実習に参加させて戴いておりますが、大学での実習カリキュラムは義歯作成の基本を学び、実際に手を動かしながら仕上げていくことで、実際に患者を
通常、自院で補綴治療を始める場合は治療の流れとしての位置づけで行うことが多いと思います．多数歯欠損症例で、鉤歯等の喪失により無歯顎に移行しての作製や経年的変化に於ける義歯の老朽化や患者自身の変化に伴う再作成などがあります。それに反して全くの初診で来院し、義歯の作成をしなければならないことも多々あります。一連の流れでの義歯の作成は今までその患者さんから得られた多くの情報をもとにして、完成時のイメージを描くことができると思います。しかしまったくの初診の患者さんで現在使用中の義歯に対しての要望を話されてもなかなか完成時のイメージを描くことができません。私はこの場合、とりあえず完成時の義歯に近づけるようにお使いの義歯を改善しつつ咬合面と義歯負担面、または義歯の周縁に手を加えます。とりあえずと云いましたが、最終的にはこちらサイドで完成時の義歯がイメージできるまで、患者さんにとっては不自由のない咀嚼ができ、咬合関係が本人の本来持っている所に近づいてきて、不良習癖がなくなったと判出来るまで様子を見ます。ここまで施すと来院しなくなってしまう患者さんもいます。しかし、不満を持った義歯を参考にするより不満のない義歯を参考に作成した方がより確実な完成度の高い義歯が作成できると思います。いずれにしても何らかの不満を持って来院するわけですからそれらの不満を取り除いて咀嚼が満足に出来ることを確認してからの作成をお勧めします。
前節の「初診時で」は完成時の義歯をイメージできるように、患者さんには咬合関係の改善がなされ、咀嚼が出来るような改善が必要とお話ししました。実際に私が行っている事を述べてみたいと思います。
患者さんの義歯に対する不満な点は様々な言い回しで訴えてきます。我々はその本質はどこなのかを見極めることが大切です。
そのような不都合が①適合の悪い義歯にあるのか？、②義歯自体の形態に起因するのか？、はたまた③患者サイドに問題あるのか？④その他いろいろな要素が起因しているのか？難しいところです。
患者の自覚的な主訴を詳しく観察する。また他覚的な観察として発音、開閉および咬合運動を観察
患者をリラックスさせる。
印象材の混水比について
咬合床(基礎床と蝋堤）
上顎での咬合床の合わせ方
基礎床の作成方法、松風トレーレジンⅡを用い、通常の混和比よりやや固めにする。適量をボール入れスパチュラで混和、液と粉が混ざったら手指にて堅さを見ながら外側の部分を内側に持ってくるように練り込むと欣一になる。私は基礎床作成時に模型上に外形線は記入しません。(過去の大学での基礎実習では床外形線の２mmj上方に設定)。口腔内に挿入したときに義歯を不安定にさせる口腔の諸組織から影響をとことん避けるように整形します。 レジンが一様に混和されたら適量を取り分け、両手の親指と人差し指で軽く押しながら拡げてゆきます。上顎なら横口蓋壁辺りを親指でよく密着させ、そこから周縁に密着させるようにします。周縁部の余計なところは切り取りますが、あとで硬化したときに鋭利な部分ができないようにそこで、切り取りながら辺縁も形成します。下顎は鉛筆の太さより少し太めの棒状を手のひらで作り、歯槽頂辺りの中心部に置き、そこから周縁に向かい親指と人差し指で軽く押しながら拡げてゆきます。歯槽頂部は他より厚くてかまいません。基礎床の歪みを考えた場合、むしろ必要だと考えます。 いずれにしても、少し硬化が始まりましたらいったん外します。外したらすぐに元の位置に圧接します。これを２回ぐらい繰り返すと硬化後に石膏とくっついてしまい外しづらいとか、レジンがアンダーカットに入り取れなくなるようなことが防げます。レジンが熱くなったら止めましょう。最後にもう一度よく圧接し、基礎床が模型上でカタカタしないかを確認して下さい。どんな時でも模型との間でがたつきがあるようでは再作成です
患者の持っている基本の咬合位に下顎を誘導してあげる。
レジン転入時の人工歯の移動が考えられる、咬合紙を用いて早期接触部位を削合 （移動した人工歯を見極め、 咬合歯列のバランスを見る）
○粘膜面(圧負担面）の突起(石膏注入時の気泡に由来する）や、横口蓋ヒダ部に生じる鋭利な部分を削去す る。
上顎結節の側方および後方に架けて、装着方向での大きなアンダーカットになっていないか？
上顎結節は比較的骨の吸収が少ないところでココは粘膜が薄く、また骨の突起がよく見られます。気がつかないで装着を試みると患者は疼痛を訴えると共に場合によっては出血し、その後の調整に影響が出ます。アンダーカットの奥まで床を伸ばすことは必要ないと思います。骨の鋭利部分を避けアンダーカットになる部分を除去すべきで、その部分から義歯の吸着が損なわれことによる脱離の原因とはならないと考えています。